Что такое мезентериальный тромбоз

 

Симптомы тромбоза кишечника

Заболевание проявляется внезапным возникновением выраженных болей в эпигастрии или околопупочной области, после чего часто появляется обильная рвота и взрывная диарея. Типично, что до этого момента пациента ничего не беспокоило. Объективные проявления со стороны органов брюшной полости могут отсутствовать либо быть неспецифическими в виде вздутия живота, отсутствия или наоборот нормальной перистальтики, но без каких-либо перитонеальных симптомов. Такая комбинация признаков тромбоза кишечника является типичной, при этом выраженный болевой синдром идет в разрез с другими клиническими проявлениями заболевания. Перитонеальные симптомы, появление крови в кале или рвотных массах свидетельствуют о выраженной ишемии кишечника и вероятном его инфаркте. К сожалению, скудная симптоматика на ранних этапах заболевания может привести к поздней его диагностике, т.е. диагноз выставляется только тогда, когда ишемия настолько выражена, что у больного появляются перитонеальные симптомы. Этим можно объяснить высокую смертность среди этих пациентов. Так, по данным сообщений, опубликованных с 1967 по 1990 гг., в среднем, смертность составляла 78% (44-100%) . Тромбоз верхней брыжеечной артерии может возникнуть на фоне недиагностированного или нелеченного прогрессирующего ее стеноза. Часто при сборе анамнеза у этих пациентов выясняется, что они длительное время страдали ишемической болезнью кишечника и у них же наблюдается выраженная потеря веса. Летальность у пациентов с тромбозом верхней брыжеечной артерии оказывается выше, т.к. артерия тромбируется начиная от устья. В случае эмболии чаще окклюзируются ветви, расположенные дистальнее панкреатодуоденальной и средней ободочной артерий, поэтому кровоснабжение кишечника хотя и сильно страдает, но сохраняется на определенном уровне.

Диагностика тромбоза

Своевременное установление диагноза тромбоза кишечника возможно при соответствующей настороженности и правильной трактовке скудной первоначальной симптоматики. Следует попытаться выявить возможную патологию сердца или признаки атеросклеротического поражения (у 40% пациентов имеются симптомы заболевания периферических артерий). Важная роль придается подсчету числа лейкоцитов (выраженный лейкоцитоз), определению концентрации сывороточной амилазы и неорганических фосфатов (их уровень возрастает у половины пациентов), исследованию газового состава крови на предмет выявления метаболического ацидоза. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости можно выявить неспецифическое расширение петель тонкого кишечника.

Ангиографическое исследование брыжеечных артерий позволяет подтвердить диагноз, но на его выполнение требуется время, что отсрочивает лечение. При наличии явных симптомов перитонита ангиография не показана. В этом случае следует сразу выполнить лапаротомию. Пациентам с выраженным болевым синдромом и минимальной симптоматикой со стороны органов брюшной полости показана катетерная ангиография (или МРА) в селективным контрастированием аорты и ее висцеральных ветвей. В случае эмболии верхней брыжеечной артерии отчетливо контрастируются ее проксимальные сегменты.

Что касается дуплексного сканирования и УЗИ при тромбозе кишечника, то его выполнение затрудняется избыточным скоплением газа в петлях кишечника, часто наблюдаемым у данной группы пациентов. МРА позволяет отчетливо визуализировать проксимальные отделы мезентериальных сосудов, но дистальные ветви во время этого исследования визуализируются плохо. Как указывалось ранее, перед операцией сложно выявить ишемию или инфаркт кишечника. В этом плане может помочь МРА, но в настоящее время этот метод в клинике используется недостаточно широко

Диагностика

На ранних стадиях мезентериальный тромбоз трудно поддается диагностике. Не следует путать ишемический колит, который часто сам по себе проходит, с более серьезным и опасным для жизни заболеванием – острой мезентериальной ишемией тонкого кишечника.

Анализ крови

В ходе вышеописанного эксперимента с участием 58 больных МТ (причины заболевания различны), у них взяли кровь на анализ, обобщенные результаты которого приведены ниже:

  • Уровень лейкоцитов в крови >10,5 у 98% участников (вероятно, данный показатель чуть завышен, поскольку этот анализ брали лишь у 81% всех участников эксперимента)
  • Уровень молочной кислоты в крови повысился у 91% участников (вероятно, данный показатель чуть завышен, поскольку этот анализ брали лишь у 57 % всех участников эксперимента)

Процедура эндоскопии

Для того, чтобы оценить степень снабжения толстой кишки кислородом, врачи используют различные приборы и инструменты. Самые первые из них функционировали по принципу тонометрии (измерения давления), и врачам требовалось немало времени для того, чтобы оценить состояние здоровья пациента, выводы о котором делались, грубо говоря, на основании определения концентрации углекислого газа в том или ином участке кишечника. Первый прибор, официально одобренный управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (в 2004 году) для применения в медицинской практике, с помощью спектроскопии видимого излучения определял уровень кислорода внутри капилляров. Его использовали для реконструкции аорты при аневризме, когда уровень кислорода в толстой кишке резко падает до критического уровня. В ходе проведенных исследований, ученые пришли к выводу, что в 83% случаях развивается хроническая форма МТ и в 90% случаев (и более) – острая кишечная ишемия (точность метода составляет 71%-92%). Вышеописанный прибор можно использовать во время процедуры эндоскопии.

Компьютерная томография

В современной врачебной практике часто используют метод компьютерной томографии (КТ-сканирование). Точность КТ-сканирования зависит от того, страдает ли пациент обструкцией тонкого кишечника (ОТК) или нет.
ОТК отсутствует

  • Частота случаев заболевания мезентериальным тромбозом составляет 23%
  • точность – 64%
  • специфичность – 92%
  • прогностическая ценность положительного результата (при частотности 23%) – 79%
  • прогностическая ценность отрицательного результата (при частотности 23%) – 95%

ОТК присутствует

  • Частота случаев заболевания МТ составляет 62%
  • точность – 83%
  • специфичность – 93%
  • прогностическая ценность положительного результата (при частотности 62%) – 93%
  • прогностическая ценность отрицательного результата (при частотности 62%) – 61%

Метод КТ-сканирования позволяет выявить следующие нарушения:

  • Брыжеечная эдема
  • Расширение кишечника
  • Утолщение стенок кишечника
  • Интрамуральный (внутристеночный) газ
  • Скручивание мезентериальной артерии

Ангиография

Поскольку МТ может развиться как вследствие эмболии или тромботической окклюзии мезентериальных сосудов, так и на фоне мезентериального спастического ишемического синдрома, то лучше всего установить точную причину заболевания помогает метод мезентериальной ангиографии. Несмотря на все риски, связанные с этим методом, ангиография позволяет напрямую вводить сосудорасширяющие средства в участки, пораженные мезентериальным спастическим ишемическим синдромом.

Тромбоз брыжеечных артерий

Сгусток крови попадает в артерии кишечника в результате эмболии. Оторвавшийся фрагмент тромба, который изначально образовался или в сердце, или в самом сосуде, продвигаясь с током крови, застревает в узком месте и закупоривает просвет артерии.

Факторы риска

Состояния, при которых наблюдается повышенная тенденция к тромбоэмболии в артериальном русле, относят к факторам риска этой патологии:

  • пожилой возраст;
  • курение;
  • тромбофилии: антифосфолипидных антител и т. д.;
  • клапанные/нарушения сердечной деятельности: искусственные клапаны, мерцательная аритмия, аневризма желудочка сердца.

Симптомы

Внезапно возникшая окклюзия брыжеечных артерий, как правило, сопровождается появлением так называемой клиникой острого живота. Обычно встречаются следующие симптомы:

  • сильная боль в животе;
  • его вздутие и чувство переполнения;
  • понос;
  • тошнота;
  • рвота;
  • высокая температура.

Диагностика

Если врач заподозрил, что артерии кишечника блокированы тромбом, есть подозрение на тромбоз мезентериальных сосудов, он может назначить такие методы исследования:

  • КТ органов брюшной полости;
  • ультразвуковое исследование;
  • магнитно-резонансную томографию;
  • МРА (магнитно-резонансную ангиографию);
  • артериографию сосудов брюшной полости.

Ангиография

Лечение

Тромбоз мезентериальных артерий — состояние, требующие экстренной медицинской помощи, его можно сравнить по ургентности с инфарктом миокарда или инсультом. Если лечение начато на начальных этапах патологического процесса в кишечнике, то смертность по статистике не превышает 30%. В случае начала терапии через 8 часов после появления симптомов заболевания, с каждым часом промедления смертность растет в геометрической прогрессии.

Каждый пациент с подозрением на острый тромбоз артерий кишечника, как правило, еще на этапе прохождения диагностических процедур получает лечение в соответствии с принципами интенсивной терапии.

Чтобы стабилизировать гемодинамику, внутривенно вводятся большие количества жидкости (больной находится постоянно под капельницей), назначаются антикоагулянты (обычно это гепарин), а также проводится антибактериальное лечение (антибиотики, например, цефалоспарины + метронидазол).

Дальнейшее лечение тромбоза мезентериальных сосудов во многом зависит от состояния больного и диагностических находок. После того, как определено место окклюзии (то есть, где расположен в артерии тромб), могут быть применимы следующие методики его удаления:

    • Эндоваскулярные процедуры: трансфеморальная внутрипросветная тромбэктомия — крупный сгусток крови из брыжеечной артерии удаляется с помощью катетера, введенного в бедренную; -внутриартериальное введение лекарственных средств (папаверин, гепарин);
    • Оперативное лечение: незамедлительно хирургическое вмешательство выполняется, когда диагностирована крупная окклюзия (от кровоснабжения «отключен большой участок кишки»), эндоскопическая процедура потерпела неудачу, появилась клиника перитонита (воспаление брюшины).

Как правило, такую операцию проводят две бригады хирургов — сосудистая (удаляет тромб) и абдоминальная (резецирует пораженную часть кишечника и накладывает анастомоз).

После выписки из больницы, чтобы предотвратить дальнейшее появление тромбов, обычно назначаются антикоагулянты.

Острый тромбоз мезентериальных сосудов как вен, так и артерий приводит к внезапно возникшей ишемии кишечника, что, если вовремя не начать лечение, заканчивается инфарктом этого органа. Смертность в этой ситуации может достигать 40 – 70%. Своевременное обращение за медицинской помощью (ближайшие часы после появления симптомов) существенно улучшает неблагоприятный прогноз этого заболевания.

Лечение и прогноз

Мезентериальный тромбоз кишечника лечат с помощью экстренного хирургического вмешательства.

Проводится оно в несколько этапов:

  1. Сначала удаляют тромб, спровоцировавший нарушение кровообращения.
  2. Затем реконструируют пораженный сосуд.
  3. Если операцию проводят не на 1, а на 2 стадии заболевания, и зона инфаркта кишечника обширная, то удаляют отмершую часть органа. На 3 стадии, если успел развиться сильный воспалительный процесс, проводят промывание брюшной полости.

Исход заболевания зависит от стадии, на которой его выявили и начали лечить, а также от правильности постановки диагноза.

На 2 и 3 стадии заболевания при инфаркте кишечника даже при успешном проведении операции умирает около 70% больных. Это может быть связано с интоксикацией организма от воспалительного процесса, тяжестью операции, а также с основным заболеванием, которое вызвало тромбоз. На 1 стадии заболевания, если удалить тромб еще до некроза участка кишечника, выживаемость намного выше.

Поэтому не тяните с обращением к врачу при возникновении болей в животе.

Операция по удалению некротезинованной части кишечника. Анастамоз – специальное соединение «участков цепи».

Профилактические меры

Чтобы избежать мезентериального тромбоза, необходимо принять следующие меры:

  1. Придерживаться здорового питания, в котором значительное место занимают овощи, фрукты и цельные злаки. Употребление животных жиров, сладких и копченых блюд стоит ограничить.
  2. Перестать курить, поскольку от этого увеличивается риск сужения и воспаления сосудов, может возникать атеросклероз.
  3. Больше двигаться, выполнять упражнения.
  4. Регулярно посещать врача, следя за своим здоровьем.

Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что тромбоз кишечника – опасное заболевание, которого намного проще избежать, чем вылечить.

Но если уж так случилось, что вас настиг этот недуг, то важно вовремя диагностировать его и обратиться в больницу. Тогда есть большой процент вероятности успешного исхода лечения

Если же игнорировать болезнь до последнего, результат может оказаться неутешительным, вплоть до смерти больного от некроза кишечника.

Поэтому всегда внимательно относитесь к своему здоровью, посещайте врачей и ведите правильный образ жизни, особенно если вы уже немолоды. Это поможет вам избежать многих проблем.

 

Диагностическая эвристика

В отсутствие достаточного количества исследований на тему МТ, врачи зачастую пользуются различными эвристическими алгоритмами, помогающими поставить пациенту диагноз:

  • «Если Люди, особенно предрасположенные к развитию острого МТ, жалуются на острую постоянную боль в животе, которой у них раньше не было, то скорее всего у них мезентериальный тромбоз».
  • Что же касается тромбоза мезентериальной артерии или эмболии (закупорке кровеносного сосуда), то «…перед тем, как больные обращаются за врачебной помощью, у 50% из них за 3-4 дня до этого проявляются первые симптомы, которые, как правило, выражены довольно слабо.»
  • И снова о тромбозе мезентериальной артерии или эмболии: «У людей, которые страдают различными видами аритмии (например, мерцательной аритмией) и при этом жалуются на боль в животе, скорее всего произошла закупорка основной мезентериальной артерии, пока не доказано обратное.»
  • О спастической кишечной ишемии: «Все, кто принимает дигиталис и диуретики и при этом жалуется на боль в животе, по всей видимости, страдают спастической кишечной ишемией, если не доказано обратное.»

Симптомы патологии

Острый мезентериальный тромбоз обеспечивает наиболее яркие клинические проявления, когда типичными будут следующие симптомы:

  • сильно выраженные нестерпимые боли в животе, продолжающиеся несколько часов;
  • вынужденная поза (подтянутые к животу ноги);
  • крайняя степень беспокойства и страха, стоны и крики;
  • тахикардия и повышение артериального давления;
  • сильная бледность и холодный пот;
  • рвота и жидкий стул.

Обычно подобная яркая клиника возникает, когда происходит тромбоз верхней брыжеечной артерии. Ишемическая стадия заканчивается, и через 6-12 часов от момента появления болей возникает временное улучшение. Для стадии инфаркта кишки характерно значительное облегчение, вплоть до прекращения болевого синдрома. Сосудистое давление может нормализоваться, но частота сердцебиения не снижается. На этом этапе мезентериальный тромбоз кишечника проявляется кровью в стуле и рвотных массах, нарастающими признаками интоксикации.

С началом перитонита, для которого характерно возобновление сильных болей, шансы на выздоровления резко снижаются. Важнейшими факторами, обеспечивающими благоприятный прогноз, являются своевременная диагностика и оперативное лечение заболевания.

Симптоматика и диагностика

Указывающие на тромбоз кишечника симптомы в начальной стадии легко спутать с признаками пищевого отравления, дизентерии, приступа аппендицита или механической непроходимостью:

  • сильные боли внизу живота – как справа, так и слева;
  • рвотные позывы, понос – возможно с кровью.

С развитием ситуации симптоматика несколько меняется:

  • происходит вздутие живота;
  • не определяется движение кишечных петель;
  • затрудняется процесс дефекации;
  • приступы тошноты и рвоты учащаются;
  • язык становится сухим.

При такой симптоматической картине необходимо немедленно вызывать бригаду «неотложки», поскольку при отсутствии медицинской помощи мезентериальный тромбоз приводит к летальному исходу через 48 часов.

Диагностировать тромбоз сосудов кишечника после помещения человека в больницу достаточно непросто, поскольку симптомы, как уже говорилось, сходны с множеством различных видов патологии, которые специалисты объединяют общим понятием «острый живот». Придать правильное направление поиску врачу может помочь сочетание подобных жалоб с присутствием в анамнезе больного сердечной и сосудистой патологий. Иногда при проведении так называемого пальцево-ректального исследования, при котором врач, надевая латексную одноразовую перчатку, вводит палец в анальное отверстие больного, пальпируя изнутри прямую кишку, по извлечении оттуда на перчатке остаются следы крови, что может указывать на тромбоз брыжеечных сосудов.

Диагностика может проводиться методом:

  • лапароскопии;
  • селективной ангиографии;
  • рентгенологического обследования.

При обследовании с помощью рентгеновского аппарата картина мезотромбоза позволяет увидеть раздутые петли кишечника. Такое возможно и при возникновении непроходимости, вызванной механической причиной, но в этом случае они сохраняют неподвижность при изменении позы пациентом. Если же причиной непроходимости становится поражение сосудистой системы брыжейки, кишечные петли при перевороте больного на бок свободно перемещаются в верхнюю часть живота.

Селективно-ангиографическая методика является в данном случае наиболее информативным способом диагностики. Если ее причиной является закупорка артерии, на ангиограмме отсутствует контрастное выделение основного ствола или его боковых ветвей. Если причина проблемы кроется в венах, слабо выражен  кровоток в этих сосудах. При этом происходит скопление контрастирующего вещества в области кишечной стенки.

Лапароскопия – вид малоинвазивного вмешательства, позволяющего провести визуальный осмотр всех внутренних органов, расположенных в брюшной полости, исключив, таким образом, вероятность иных причин «острого живота».

Если поставить диагноз и восстановить кровоток удается в первые 1-2 часа после начала развития острой симптоматики, тромбоз брыжеечной артерии не влечет за собой каких-либо необратимых изменений. Когда этот промежуток удлиняется до 3-6 часов, ситуация принимает вид «50 на 50», поскольку возможен как положительный, так и отрицательный прогноз. Более длительный период непринятия мер неизбежно приводит к некротическим изменениям в тканях кишок и последующей резекции пострадавшего участка.

Мезентериальный тромбоз: симптомы, диагностика и лечение

Мезентериальный тромбоз кишечника принято считать патологией пожилых людей. Средний возраст пациентов — 70 лет. Зачастую жертвами становятся женщины. Учитывая возраст пациента, сложность вызывает не только диагностика, но и тактика лечения. Что нужно знать о болезни?

Кровоснабжение кишечника

Кишечник — это часть пищеварительной системы, функция которого заключается в:

  • переваривании пищи;
  • всасывании полезных и питательных веществ;
  • формировании иммунной системы;
  • выработке гормонов.

Согласно медицинской статистике ведущее место среди заболеваний ЖКТ отводится болезням кишечника. В том числе достаточно часто встречается тромбоз глубоких вен. Тонкую кишку обеспечивает кровью чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия, а толстую — нижняя и верхняя брыжеечные артерии. При нарушении кровотока развивается ишемия.

Артерии и вены, проходящие через мезентерий, отвечают за кровообращение органов брюшной полости, в первую очередь – кишечника

Почему нарушается первичный артериальный кровоток?

Сосудистые заболевания вызваны нарушением артериального или венозного кровообращения. Если приток артериальной крови нарушен, то ткани перестают получать достаточно кислорода и полезных элементов. Это приводит к их гибели. Артериальная непроходимость может развиваться постепенно или остро.

https://youtube.com/watch?v=xuqfMau28Ek

Острое течение наиболее опасное. Острый мезентериальный тромбоз — опасная патология, с которой сталкивается хирург в своей практике. Он приводит к обширному омертвлению тканей.

Помимо этого, возникают неприятные симптомы:

  • боль;
  • мраморный оттенок кожи;
  • парестезия;
  • потеря чувствительности.

При хроническом течении диаметр артерии уменьшается постепенно. Поражению подвергаются различные сосуды: мезентериальные, сонные, почечные, венечные. Интенсивность симптомов зависит от степени нарушения кровотока.

Тромбоз мезентериальных сосудов может развиваться на фоне следующих нарушений и заболеваний:

  • синдром Рейно;
  • артериальная недостаточность;
  • закупорка сосудов инородными частицами;
  • закупорка сосудов кровяными сгустками;
  • облитерирующий атеросклероз или эндартериит.

Тромбоз мезентериальных сосудов – это закупорка сосудов мезентерия (брыжейки) тромбом

Формы ишемии

В медицине ишемию кишечника подразделяют на острую и хроническую. Для острой формы характерны три этапа развития:

  1. Компенсированная. Эта стадия считается самой легкой. При своевременно начатом лечении кровоток полностью восстанавливается.
  2. Субкомпенсированная. Кровоснабжение осуществляется через коллатеральный кровоток.
  3. Абсолютная. Это тяжелая форма. Если вовремя не восстановить кровоток, то наступает гангрена кишки.

Хронической форме характерно постепенное сдавление брыжейки кишки. Протекает ишемия скрыто. Кровоток осуществляется через систему коллатералей.

Мезентериальный тромбоз, как и любой другой, напрямую связан с сердечно-сосудистыми и кровяными заболеваниями

Тромбоз брыжеечных вен и смешанная форма нарушения кровотока

Острое нарушение кровотока развивается зачастую из-за закупорки венозных сосудов, которое захватывает целый участок брыжейки. Возникает это патологическое состояние по причине повышенной свертываемости крови и нарушения центральной и периферической гемодинамики.

При закупорке венозных сосудов отмечается:

  1. Диарея. В каловых массах появляется слизь и алая кровь.
  2. Болевые ощущения. Боль тупообразная, но после приема еды становится острой и локализуется ниже пупка.
  3. Воспаление брюшины. Живот вздут, присутствует рвота и тошнота. Перистальтики нет. Помимо этого, у больного поднимается температура тела, дыхание становится прерывистым, сердцебиение замедляется. В тяжелых случаях возможен бред и спутанность сознания.

При закупорке вен прогноз для человека благоприятный, поскольку тотального поражения нет и кишечник продолжает обеспечиваться артериальной кровью.

В медицинской практике редко встречаются случаи, когда в одном участке кишки диагностируется закупорка венозного сосуда, а в другом — артериального.

Тромбоз кишечника: виды и классификация

Тромбоз кишечника в зависимости от стадии болезни и состояния кровотока разделяют на три вида:

  1. Компенсированный. Закупорка сосудов не больших размеров, что позволяет восстанавливаться кровяному потоку и не нарушать функции кишечника и прямой кишки.
  2. Субкомпенсированный. Кровообращение восстанавливается частично, но кровяные сгустки присутствуют в сосудах.
  3. Декомпенсированный. В сосудах находятся тромбы, которые полностью перекрывают их просвет. Такое состояние вызывает инфаркт кишечника и часто приводит к летальному исходу.

Мезентериальный тромбоз разделяют на несколько стадий, каждая из которых имеет свои симптомы:

  1. Ишемия кишечника. Незначительное повреждение сосудов, что позволяет на ранних этапах предотвратить прогрессирование болезни. Основным симптомом данного этапа болезни является рвота желчью, боль в кишечнике, жидкий стул. Проявляется такие симптомы после приступа гипертонической болезни.
  2. Инфаркт кишечника. При развитии данной стадии болезни, закупорка перекрывает просвет сосудов, что провоцирует разрушение стенок слизистой кишечника. На данном этапе происходит интоксикация организма, у человека отмечаются следующие симптомы: запор, в кале присутствует примесь крови,появляется боль в кишечнику, также в области пупка появляется небольшая припухлость, которую называют симптомом Мондора. Боль в кишечнике настолько сильная, что больной не может терпеть и как правило обращается за медицинской помощью.

Перитонит. Нарушается кровообращение, происходит интоксикация целого организма. Состояние больного тяжёлое, появляется рвота, живот больного вздутый, при пальпации, болезненный. При неоказании медицинской помощи происходит паралич кишечника, снижается артериальное давление, появляется высокий риск смертности.