Симптомы и лечение заболеваний толстой кишки

Патология тонкой кишки

1. Интестинальная энзимопатия – нарушение
выработки различных ферментов
ответственных за расщепление тех или
иных веществ лактаза переваривает
лактозу молока и при её отсутствии люди
не переносят мо-локо, в России таких
людей 15-17%, в Африке 80% и более, в Финляндии
есть районы где не освоено производство
молока и там тоже процент вы-сокий. При
употреблении этими людьми молока
возникает вдутие живота, понос.
Недостаток сахаразы вызывает плохое
переваривание сахара.

2. Первичное нарушение всасывания – это
сложный процесс с участи-ем биохимических
переносчиков моносахаридов, аминокислот,
жирных кис-лот и др. Деффект этих
переносчиков обычно обнаруживается в
детском возрасте, так как это наследственные
заболевания. См. монографию «За-болевания
ЖКТ и наследственность» Фролькис.

3. Энтерит – наиболее частая форма
заболевания тонкого кишечника, но
существуют и такие заболевания как
болезнь Крона и другие. Сущест-вуют
определённые трудности в распознавании
этих заболевний. Тонкий кишечник тродно
доступен для исследования. При нарушении
абсорбции и всасывания аминокислот
происходят соответствующие нарушения,
для выявления этих нарушений существуют
определённые методики, для каждой
аминокислоты своя методика, эти
исследования довольно трудоёмки и
доступны только специализированным
медицинским учреждениям. Поэтому в
полик-линике проявление ппатологии
тонкого кишечника оппределяют по
метио-ризму, вздутию живота и общими
проявлениями.

Методы исследования– анамнестический
недгостаточно полно исполь-зуемый
врачами, и здесь нужно уточнить характер
стула и характер исп-ражнений.

1) Полифекалия – при нарушении всасывания
и переваривания часть пищи остаётся
в кишечнике и выделяется с фекалиями.

2) Стеаторея – при нарушении переваривания
и всасывания жиров они выделяются с
фекалиями и мажут унитаз. Эти вопросы
находятся за гранью эстетики, но для
диагностики заболеваний тонкогокишечника
чрезвычайно важны и их необходимо
выяснять.

3) Вздутие кишечника

4) Непереносимость тех или иных ппродуктов
(молока – вздутие, по-нос, но кисломолочные
продукты переносятся сравнительно
неплохо, хотя в определённых случаях
не переносятся и кисломолочные продукты).

Пальпация– тонкий кишечник плохо
пальпируется но при определён-ных
болезнях пальпация помогает установить
диагноз, так при болезни Крона Можно
пропальпировать терминальный отдел
тонкого кишечника.

Имеется ряд симптомов которые позволяют
уточнить характер заболе-вания тонкого
кишечника.

1) Урчание и плеск слепой кишки, в норме
может быть небольшое ур-чание, но если
тонкая кишка патологична то вслепую
кишку поступает много содержимого и
возникает плеск и урчание.

2) Мезаденит – симптом Штенберга –
болезненность в илеоцекальной области
увеличенных лимфатических узлов, этот
симтом при туберкулёзе мезентериальных
лимфатических узлов, но он положительный
и при энтери-тах, методически правильное
исследование этого симптома следующее,
правой рукой нужно оттянуть слепую
кишку кнаружи, а левой рукой кнутри
пальпировать мезаденит, и это симптом
энтерита.

При фунциональных заболеваниях
болезненность значительно выраже-на,
но эта болезненность по невротическому
типу и часто болит весь жи-вот и здесь
нужно пальпировать абдоминальную аорту
и если болезнен-ность в области аорты,
то это функциональное заболевание и
не связано с заболеванием кишечника.

Этиопатогенез энтерита

бактерии
вирусы
паразиты
проникающая радиация
дисбактериоз-аллергия
энзимопатия
воспалительные и дистрофические
изменения в кишечнике
атрофия слизистой
нарушение функции пищеварения и
всасывания

Дисбактериоз это не болезнь, это синдром,
который встречается при различных
заболваниях кишечника.

Кишечник человека состоит из двух отделов тонкого и толстого. Почему так назвали? Диаметр тонкой кишки в начале равен 4-6 см и постепенно уменьшается до 2.5-3 см. Толстая кишка имеет средний диаметр 4-10 см. По внешнему виду их различит даже студент-двоечник, но об этом ниже.

(названия английские, хотя похожи на латинские)

Small intestine – тонкий кишечник .

Colon – ободочная кишка (часть толстого кишечника).

Rectum – прямая кишка .

У живого человека длина тонкого кишечника составляет 3.5 – 4 метра. а у мертвого около 6-8 м из-за потери тонуса кишки, то есть в 2 раза больше. Длина толстого кишечника намного меньше 1.5 – 2 метра.

12-перстная кишка (лат. duodenum, читается “дуодэнум”, ударение везде на предпоследний слог, если я не выделил иначе): начальный отдел тонкого кишечника, имеет форму буквы “С” и длину 25-30 см (21 см у живого человека), огибает головку поджелудочной железы, в нее впадают общий желчный проток и главный панкреатический проток (иногда бывает добавочный панкретический проток). Название дано согласно длине этой кишки, которую древние анатомы измеряли на пальцах (линейками не пользовались). Палец в древности на Руси называли перстом (”указательный перст”).

Тощая кишка (jejunum, еюнум – пустой, голодный): представляет собой верхнюю половину тонкого кишечника. У вас не возник вопрос, почему кишку назвали “голодной “? Просто на вскрытии она часто оказывалась пустой.

Подвздошная кишка (ileum, Илеум – от греч. ileos скручивать): является нижней половиной тонкого кишечника. Четкой границы между тощей и подвздошной кишкой нет, а сами они очень похожи по внешнему виду. Поэтому анатомы условились, что верхние 2/5 тонкой кишки это jejunum. а нижние 3/5 ileum. Длину в метрах считайте сами.

ОТДЕЛЫ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА по-латински.

Duodenum – 12-перстная кишка.

Jejunum – тощая кишка.

Воспаление 12-перстной кишки называется дуоденит (слышали термин гастродуоденит ?). На практике воспаление тощей и подвздошной кишок отдельно не выделяют, а называют общим термином энтерит (воспаление тонкого кишечника) от греческого enteron – кишечник.

Переходим к толстому кишечнику. Один из любимых вопросов на анатомии назвать внешние отличия толстого кишечника от тонкого. Их 5, если я не забыл:

сероватый цвет,
большой диаметр,
наличие трех продольных мышечных лент (это то, что осталось от продольного мышечного слоя стенки),
наличие вздутий (выпячиваний стенки) гАустр (haustrum),
наличие сальниковых отростков (жировые привески).

ОСОБЕННОСТИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

(по часовой стрелке от его начала)

Ileum – подвздошная кишка,

Vermiform appendix – червеобразный отросток (аппендикс),

Cecum – слепая кишка,

Ileocecal valve – илеоцекальный клапан,

Superior mesenteric artery – верхняя брыжеечная артерия,

Right colic flexure – правый ободочный изгиб,

Transverse mesocolon – брыжейка поперечной ободочной кишки,

Left colic flexure – левый ободочный изгиб,

Epiploic appendages – жировые привески ,

Tenia coli – мышечная лента ,

Inferior mesenteric artery – нижняя брыжеечная артерия,

Sigmoid mesocolon – брыжейка сигмовидной кишки,

Rectum – прямая кишка,

Anal canal – анальный канал.

Толстый кишечник имеет несколько отделов:

слепая кишка (cecum или caecum, цекум): длина 1 – 13 см; это участок толстого кишечника ниже впадения подвздошной кишки, то есть ниже илеоцекального клапана. От места схождения трех лент отходит червеобразный отросток (аппендикс), который может быть направлен не только вниз, но и в любую другую сторону.
восходящая ободочная кишка (colon ascendens, колон асцендэнс)
поперечная ободочная кишка (сolon transversum, колон трансвэрсум)
нисходящая ободочная кишка (colon descendens, колон дэсцендэнс)
сигмовидная кишка (colon sigmoideum, колон сигмоидэум): длина очень изменчива, до 80-90 см.
прямая кишка (rectum, рэктум): длина 12-15 см. Болезнями этой кишки занимаются врачи отдельной специальности проктологи (от греч. proktos – задний проход).

ОТДЕЛЫ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА (по порядку)

ascending colon – восходящая ободочная кишка ,

transverse colon – поперечная ободочная кишка ,

descending colon – нисходящая ободочная кишка ,

sigmoid colon – сигмовидная кишка ,

Оперативное вмешательство

На толстом кишечнике проводятся как радикальные, так и паллиативные операции. Посредством радикальных операций заболевания этого отдела пищеварительного тракта можно полностью излечить. В то время как паллиативное оперативное вмешательство позволяет только продлить срок жизни больного и, насколько возможно, избавить от неприятных ощущений, болей и других симптомов, ухудшающих качество жизни и самочувствие пациента.

Чаще всего при непроходимости толстой кишки, кровотечении, воспалении аппендикса (проводится аппендэктомия) или других участков толстой кишки и прилегающих тканей и органов, при раковых или других опухолях толстой кишки лечение требует оперативного вмешательства. При образовании раковых опухолей, нарушении моторики толстой кишки и появлении новообразований мешковидного типа на ее стенках (дивертикулез) проводится операция Гартмана. В ходе этой операции удаляются пораженные участки прямого кишечника и создается искусственный анус (колостома) на передней стенке брюшины.

При правильном уходе наложенная стома почти не влияет на обычный характер жизни больного. Требуется только ограничивать физические нагрузки и употребление таких продуктов, как:

спаржа;
лук;
капуста;
яйца;
шоколад;
сладкие газированные напитки;
алкоголь.

При необходимости проводится частичная или полная колэктомия, в процессе которой удаляются отдельные участки или толстая кишка полностью.В настоящее время при проведении операций на толстой кишке хирургическое вмешательство осуществляется не только традиционным открытым полостным способом, но и в технике лапароскопии, в зависимости от локализации пораженного отдела.

Традиционное хирургическое вмешательство осуществляется через разрез передней брюшной стенки, выполняемый различными методами. Величина разреза, способ и место его выполнения определяется индивидуально и зависит от диагноза.

Основные достоинства лапароскопии:

отсутствие больших разрезов;
быстрое заживление ран;
меньшие постоперационные боли;
быстрое выздоровление;
скорейшее восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта.

Среди возможных осложнений постоперационного периода наиболее часто встречаются:

кровотечение;
воспаление и инфицирование постоперационной раны;
кишечная непроходимость;
случайное поражение мочеточников или других прилегающих органов во время операции;
нарушение пищеварения;
высокая температура;
дисфункция мочевыводящих органов;
аллергические реакции;
ножные венозные тромбы;
нервные расстройства.

Значительно реже у больных, перенесших операцию на толстой кишке, наблюдается нарушение функционирования органов дыхания и сердечно-сосудистой системы или инсульт.

https://youtube.com/watch?v=zi0iTd3SuI0

Лечение болезней кишечного тракта

Для того, чтобы приступать к лечению, нужно найти причину заболевания. Для этого выполняются такие исследования, как:

УЗИ брюшной полости, к которому нужно готовиться;
Рентгенография органов брюшной полости. Проведенная без контраста, она позволяет только увидеть кишечную непроходимость, возникшую на фоне спаечного, воспалительного или опухолевого процесса, но не выяснить причину. Если признаков непроходимости нет, то можно выполнить рентгенографию с контрастом. Это даст возможность увидеть опухоль, дивертикулы или участок воспаления.
Компьютерная томография. Точный метод исследования, позволяющий визуализировать множество различных патологий.
Эндоскопические исследования, которые дают возможность осмотреть пищеварительную трубку изнутри, введя прибор в ее полость. Это может быть ФЭГДС, когда осмотр производится до 12-перстной кишки включительно, колоноскопия, когда эндоскоп поможет осмотреть толстую кишку. Для осмотра тонкой кишки используются особые капсулы, которые человек глотает, и они выводят изображение того отдела, где сейчас находятся, на монитор.
Бактериологическое исследование кала: применяется при подозрении на инфекционный гастроэнтероколит.
Уточнить же характер процесса, злокачественность или доброкачественность опухоли можно только с помощью гистологического исследования. Для этого во время проведения эндоскопического осмотра (если нет признаков злокачественности) или отдельно – при лапароскопии, нужно «отщипнуть» кусочек образования или воспаленной кишки, чтобы поставить диагноз. Если нельзя исключить злокачественный процесс, на гистологическое исследование отправляют материал, взятый во время операции, ибо риск дальнейшего потенциального распространения раковых клеток больше, чем «жалость». Предварительно хирург убеждается, что в печени, костях, почках нет метастазов, и действует во время такой операции соответственно, удаляя только участок кишки. Если же до вмешательства визуализированы метастазы, увеличивается и объем операции, и подключается химио- и лучевая терапия.

Что можете сделать вы?

Если отмечаются:

выраженные боли в животе;
кровь любого объема в стуле;
ухудшение общего состояния: слабость, вялость, повышение температуры;
гной в кале;
вздутие живота;
прекращение отхождения газов и/или стула;
рвота, особенно если «выходят» или зеленые массы, или с каловым запахом, или имеющие «шоколадный», алый или коричневый цвет, вызывайте «Скорую помощь».

До ее приезда не нужно пить никаких таблеток и, тем более, греть «больное место». Последнее очень опасно!

Если имеется вздутие живота, ощущение урчания или переливания, преобладают поносы с гнилостным или кислым запахом, необходимо плановое посещение гастроэнтеролога. До этого из диеты исключаются:

газированные напитки;
крепкие чаи и кофе;
жирные бульоны;
жирные сорта мяса и рыбы;
кисломолочные продукты;
сдоба;
бананы;
соки;
салаты с майонезом;
копчености;
борщи;
супы с зажаркой.

В рацион можно включить плоды черники, черемухи, ромашковый чай, рисовый отвар, настой из гранатовых корок. Из таблеток можно принимать только «Бускопан» 3 таблетки в сутки, «Омепразол» — до 4 таблеток в сутки. В перерывах между приемами пищи и таблетками можно (если отходят стул и газы) пить «Смекту», «Атоксил» или «Белый уголь».

Виды заболеваний толстого кишечника

Язвенный колит

Это заболевание считается самым распространенным при воспалении слизистой оболочки толстой кишки.

Воспалительный процесс провоцирует появление различных язв и эрозий, вызывающих кровотечения. Точных сведений о причинах появления заболевания в данное время нет. Врачи склоняются к тому, что причина – это генетическая предрасположенность и иммунный дефицит, вызывающий воспалительные процессы тяжелой формы.

Симптоматика язвенного колита:

частая диарея;
кровотечения из заднего прохода (усиливаются в период обострений);
боли в животе, локализующиеся с левой стороны (проходят после опорожнения);
общая слабость.

Данное заболевание может преобразовываться в более серьёзные формы: полипы и раковые образования. Только своевременное лечение предупреждает их развитие. Лечат данную патологию с помощью гормонально и базисной терапии, в сочетании с диетой. Питание должно исключать молочные продукты, потому как у множества больных встречается непереносимость коровьего белка.

Болезнь Крона

Данная патология, также как и язвенный колит, связана с воспалительными процессами на слизистой. Но поражается не только толстая кишка, но и весь ЖКТ. Этимология заболевания неизвестна, но выделяют две основные теории: инфекционную (выдвинута из-за того, что воспаление лечится антибиотиками) и аутоиммунную (предполагает, что по неизвестной причине иммунные клетки организма атакуют ткани кишечника).

Воспалительный процесс образовывается в подвздошной кишке, затем поражая весь кишечник и верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

Симптомы болезни Крона зависят от локализации патологии:

вздутие и бурчание в животе, кровь при дефекации, ощущения похожие на боль при аппендиците;
полная или частичная непроходимость, выражается в постоянной сильной рвоте и резкой боли;
стремительная потеря в весе (происходит из-за нарушения всасывающейся способности кишечных стенок, истощения организма и дефицита витаминов).

Болезнь Крона достаточно трудно диагностировать, симптомы схожи с аппендицитом и с неспецифическим язвенным колитом, бактериальный энтероколит и многие другие заболевания. Установить данное заболевание можно только при проведении внутрикишечного исследования (колоноскопии с забором ткани для анализа). Лечение преимущественно медикаментозное с обязательным соблюдением строгой диеты. Обострение снимают антибиотиками, эффективны они особенно при поражении толстой кишки.

Псевдомембранозный колит

Заболевание толстого кишечника воспалительного характера, вызывающееся из-за бесконтрольного размножения клостридий. Данную патологию зачастую связывают с долгим приёмом антибиотиков, цитостатиков и слабительных.

Симптоматика псевдомембранозного колита зависит от тяжести заболевания и ее степени:

частые поносы, прекращающиеся через несколько дней после отмены медикаментов (при легкой степени воспаления);
каловые массы водянистого характера, содержащие примесь крови и слизи (при средней степени воспаления);
тошнота и рвота, отсутствие аппетита, повышенная температура и слабость (данные симптомы указывают тоже на среднюю форму болезни толстого кишечника);
кишечные расстройства, проблемы по сердечно сосудистой части в виде гипотонии и тахикардии (при тяжёлой форме воспаления).

Псевдомембранозный колит может развиться у людей абсолютно любого возраста. Диагностика заболевания основана на обнаружении в анализе кала клостридий и продуктов их жизнедеятельности, а также основана на ректороманоскопии, которая показывает наличие жёлтого фиброзного налёта на стенках толстой кишки.

Новообразования толстой кишки

Опухоли — одни из часто встречающихся патологий. Рак толстого кишечника занимает «почётное» место среди других онкологических заболеваний. Злокачественные опухоли, локализированные в прямой и толстой кишке, существенно преобладают над доброкачественными новообразованиями.

По статистике, кишечной онкологии подвергаются люди старше сорока лет, с возрастом риск увеличивается. Основная причина стремительного развития раковых заболеваний кишечника, несомненно, связана с неправильным питанием. Повышенный риск у людей и с наследственной предрасположенностью.

Симптомы опухолей схожи и другие заболевания:

запоры;
боли в животе;
стул с прожилками крови;
слабость и беспричинное изменение температуры;
снижение массы тела.

Симптомы возникают быстро и стремительно развиваются. Несмотря на то, что признаки похожи на кишечные патологии, злокачественные образования исключать нельзя. При появлении первых жалоб сдают все анализы.

Как выявляют болезни кишечника

Перед человеком встает проблема, что делать, когда болит живот, нарушается стул, повышается температура. Разнообразие симптомов заболеваний кишечника не позволяет определить причину патологии сразу при осмотре, ректальном исследовании, поэтому врач назначает обследование.

Обязательные общие анализы помогают выявить последствия болезни: малокровие, воспалительную реакцию (лейкоцитоз, рост СОЭ), аллергическую чувствительность (эозинофилия).

Копрологическое исследование кала необходимо для определения характера нарушения переваривания пищи.

При воспалении обнаруживают лейкоциты, повышенное содержание слизи

Положительный анализ кала на скрытую кровь вызывает подозрение на язвенный процесс даже при отсутствии видимых признаков кровотечения

Определение кишечной флоры важно для диагностики дисбактериоза. При обследовании на кишечные инфекции берут кал на полноценный бактериологический анализ

Выявить вид возбудителя важно для решения как лечить кишечник.

При соответствующей клинике назначаются анализы на гельминтоз (соскоб, мазок).

Рентгеновское исследование с применением бариевой взвеси остается актуальным в лечебных учреждениях. Позволяет выявить гастрит по нарушенным складкам, обследовать двенадцатиперстную кишку, заподозрить дискинезии и опухоли кишечника. Ирригоскопия — заполнение толстого кишечника через клизму с последующими снимками используется в диагностике новообразований, пороков развития, свищевых ходов.

Методы терапии

Лечение колитов состоит из следующих этапов:

симптоматическое лечение;
жидкое питание (специальная диета);
при отравлении промывание желудка;
назначение «Регидрона»;
антибактериальная терапия (при бактериальной инфекции);
детоксикационная терапия.

При воспалении аппендикса назначается операция. У больного проявляются следующие симптомы: острый живот, лейкоцитоз, высокая температура тела, рвота.Несвоевременное лечение способствует распространению воспалительного процесса в толще стенок кишечника. Среди новообразований толстой кишки выделяют: злокачественную опухоль, рак, саркому, полипы, фибромы, липомы, гемангиомы, миомы.

Часто полипы поражают слепую кишку. Единичные полипы могут стать предшественниками рака толстой кишки. При этом проявляются следующие симптомы;

нарушение стула;
потеря веса;
боли;
пигментные пятна на губах, щеках, крыльях носа, небе.

Лечение проводят хирургическим путем. Саркома — это редкое заболевание. Если поражена слепая кишка, тогда диагностируется хронический аппендицит. Такая опухоль быстро растет (1 год), затем распадается. Она может провоцировать следующие осложнения: прорастание опухоли в соседние органы, перфорацию в брюшную полость, непроходимость кишечника, инвагинацию.

Саркома может сдавливать соседние органы и кровеносные сосуды. В этом случае проводится хирургическое лечение (допускается удалением части пораженного органа). Чаще рак поражает население старше 40 лет. Поставить диагноз помогает контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки. Чтобы восстановить функции органа, проводится хирургическое лечение.

Многие люди сталкиваются с заболеваниями толстого кишечника. Их профилактика должна начинаться с раннего детства. Чаще люди сталкиваются с проблемами запоров. Они могут быть: острыми и хроническими, симптоматическими и самостоятельными, атоническими и спастическими.

Этиология возможных патологий в данном органе различна, предупредить их появление могут простые меры профилактики:

использование мягкой туалетной бумаги;
промывание области заднего прохода прохладной водой после дефекации;
умеренные ежедневные физические нагрузки;
контроль над регулярным опорожнением кишечника;
диета;
достаточное питье.

Толстая кишка является органом, который завершает пищеварительный тракт. Стенки ее очень нежные и хрупкие.

Болезни кишечника у детей

В детском возрасте наиболее часты несколько патологий кишечного тракта. Это:

кишечная инфекция, вызванная ротавирусом, сальмонеллой, дизентерийной шигеллой и многими другими микробами;
врожденная недостаточность ферментов, чаще всего тех, которые расщепляют компоненты материнского молока;
пороки развития кишечного тракта, например, болезнь Гиршпрунга, врожденный мегаколон, стенозы (перекрытие) просвета кишечной трубки;
инвагинация, то есть «вставление» одного отдела кишечника в другой, что чаще всего развивается в возрасте 1,5 месяцев или позже, требует срочного хирургического вмешательства.

Чуть реже встречаются дивертикулит, спастический, язвенный и псевдомембранозный колиты, полипоз кишечного тракта, местные опухоли.

Симптомы заболеваний кишечника у детей будут зависеть от причины, вызвавшей заболевание:

При кишечной инфекции это будет повышение температуры, рвота, понос, иногда – с прожилками крови, отказ от еды.
Хирургическая патология: инвагинация, аппендицит, стенозы кишки имеют быстро нарастающую симптоматику: животик малыша вздувается, появляется рвота, которая чаще всего имеет зеленоватый цвет или содержит нествороженное молоко или непереваренную пищу. Ребенок вначале плачет, беспокоен, прижимает к животу ноги, но быстро становится вялым, безучастным, отказывается от еды или питья.
Ферментативная недостаточность проявляется обильным поносом на фоне определенной (чаще – молочной) пищи, при замене смеси на безлактозную этот симптом исчезает, и ребенок начинает набирать вес.

У детей до 6 лет любая жалоба на боль в животе, его вздутие или рвота должны стать причиной немедленного осмотра хирурга с проведением УЗИ брюшной полости. Ввиду особенностей иннервации кишечного тракта в этом возрасте ребенок не сможет указать точную локализацию боли, и даже аппендицит не будет иметь характерного местоположения боли – внизу и справа живота.

Родители должны помнить, что чем младше ребенок, тем меньшие потери жидкости ему нужны для критического обезвоживания, поэтому «стул 10 раз, объемом с 2 столовые ложки» у грудничка – это повод обратиться к педиатру, инфекционисту или детскому хирургу в этот же день.

Кишечная диспепсия

Появиться подобное проявление может в результате:

Кишечных инфекций, они, а также борьба против них, приводят к изменению или уничтожению нормальной микрофлоры;
Неправильного питания с избыточным количеством углеводов или жиров;
Психологического или эмоционального воздействия, угнетенная нервная система ослабляет возможность желез к секреции;
Хронических болезней.

Основные признаки – вздутие живота, ощущения переливания в нижней части ЖКТ, нестабильный стул с частыми поносами и гнилым или кислым запахом, избыточное выделение газов. Лучшим способом устранить эти проявления считается так называемая «диета №4».